Lipoprotéine(a) : Le prédicteur caché de l'infarctus détecté chez une personne sur cinq

Qu'est-ce que la Lp(a) et en quoi diffère-t-elle du LDL ordinaire ?

La lipoprotéine(a), ou Lp(a), est une particule structurellement similaire à la lipoprotéine de basse densité (LDL), mais portant une protéine supplémentaire — l'apolipoprotéine(a). Cela change fondamentalement son comportement : la Lp(a) ne transporte pas seulement le cholestérol, mais inhibe également la fibrinolyse — le processus de dissolution des caillots sanguins. De plus, la Lp(a) s'accumule dans la paroi vasculaire et favorise l'inflammation, accélérant la formation de plaques athéroscléreuses.

Les taux de Lp(a) sont mesurés en mg/dL ou en nmol/L. En raison des différences de taille de l'apolipoprotéine(a) entre les individus, les deux unités sont utilisées en pratique clinique. La Société européenne d'athérosclérose (EAS, 2022) recommande le nmol/L comme unité plus précise ; le seuil de risque élevé est ≥125 nmol/L, ce qui correspond approximativement à ≥50 mg/dL.

Quelle est la prévalence d'une Lp(a) élevée et pourquoi est-ce important ?

Selon une revue systématique de 2024 (Patel et al., Frontiers in Cardiovascular Medicine), les taux de Lp(a) sont déterminés génétiquement à 70–90 %. Le mode de vie, le régime alimentaire et l'activité physique n'ont pratiquement aucune influence sur ce marqueur. Cela signifie qu'une personne peut avoir une Lp(a) élevée avec un LDL et HDL normaux, un poids normal et sans autres facteurs de risque.

Environ 20 % de la population mondiale (environ 1,5 milliard de personnes) ont une Lp(a) ≥50 mg/dL. Chez les Américains noirs, la prévalence d'une Lp(a) élevée est plus élevée que dans les populations blanches ou asiatiques. Pourtant, la Lp(a) n'est pas incluse dans le « bilan lipidique » standard — elle doit être commandée séparément, ce que de nombreux médecins font rarement.

Comment la Lp(a) augmente-t-elle le risque d'infarctus, d'AVC et de sténose aortique ?

Le lien entre la Lp(a) et les maladies cardiovasculaires a été étudié dans de grandes études de cohorte et de randomisation mendélienne. La randomisation mendélienne — une méthode utilisant des variants génétiques comme « expérience naturelle » — pointe vers un rôle causal, et pas seulement une association.

• Infarctus du myocarde : à des taux de Lp(a) supérieurs à 120 mg/dL, les données de randomisation mendélienne montrent une multiplication par 3–4 du risque relatif (Patel et al., Front. Cardiovasc. Med., 2024).
• Événements cardiovasculaires majeurs en général : une méta-analyse de 14 études (Dong et al., PMC11608083, 2024) chez des patients atteints de coronaropathie — HR = 1,31 (IC 95 % : 1,19–1,45, p=0,002). Mortalité toutes causes — HR = 1,23 (IC 95 % : 1,15–1,31). Les deux indépendants des taux de LDL.
• Calcification de la valve aortique : à Lp(a) >90 mg/dL, le risque de sténose aortique est élevé avec HR = 2,90 (Patel et al., 2024) — plus de trois fois.
• Indépendance du LDL : une grande méta-analyse au niveau des participants (Circulation, 2024) a confirmé que la baisse du LDL par les statines n'élimine pas le risque attribuable à la Lp(a). Les deux facteurs s'additionnent.

Les données sur l'association entre la Lp(a) et l'AVC ischémique sont moins cohérentes. Les méta-analyses existantes trouvent une association, mais la force est plus faible que pour l'infarctus du myocarde.

Pourquoi la Lp(a) ne diminue-t-elle pas avec le régime alimentaire ou l'exercice ?

La nature génétique de la Lp(a) signifie que les stratégies standard de réduction du risque cardiovasculaire fonctionnent différemment ici. Les statines — le principal outil pour abaisser le LDL — ne réduisent pas la Lp(a) et l'augmentent légèrement chez certains patients. Le régime méditerranéen, riche en acides gras oméga-3, réduit le LDL et l'inflammation, mais n'a pratiquement aucun effet sur la Lp(a).

La niacine combinée au laropiprant produisait une réduction de la Lp(a) d'environ 30 %, mais en raison d'effets secondaires graves, le médicament a été retiré du marché dans la plupart des pays. Les inhibiteurs de PCSK9 (alirocumab, évolocumab) offrent un effet supplémentaire modeste sur la Lp(a) — environ 20–30 % avec une bonne réduction du LDL.

Que faire si la Lp(a) est élevée ?

Si la Lp(a) est élevée, la stratégie principale est de réduire tous les autres facteurs de risque gérables. Cela ne signifie pas qu'une Lp(a) élevée conduit automatiquement à un infarctus ; cela signifie que, toutes choses égales par ailleurs, la marge de sécurité est plus étroite. Actions concrètes :

• Connaître son taux de Lp(a) — faire une prise de sang (prescrite séparément du bilan lipidique standard).
• Discuter du risque cardiovasculaire personnel avec un cardiologue en tenant compte de la Lp(a).
• Contrôler agressivement ce qui peut l'être : LDL, tension artérielle, tabagisme, surpoids, activité physique.
• Suivre les données des essais cliniques de nouveaux médicaments : pelacarsen, olpasiran et lépodisiran réduisent la Lp(a) de 70–90 % — les résultats de phase 3 sont attendus en 2026–2027.

La National Lipid Association (NLA, 2024), la Société européenne d'athérosclérose (EAS, 2022) et la Société canadienne de cardiologie (CCS, 2021) recommandent une mesure unique de la Lp(a) chez tous les adultes — pour évaluer le risque à vie.