Lipoproteina(a): Ukryty predyktor zawału wykrywany u co piątej osoby

Czym jest Lp(a) i czym różni się od zwykłego LDL?

Lipoproteina(a), czyli Lp(a), to cząsteczka strukturalnie podobna do lipoproteiny niskiej gęstości (LDL), lecz niosąca dodatkowe białko — apolipoproteinę(a). Zasadniczo zmienia to jej zachowanie: Lp(a) nie tylko transportuje cholesterol, ale również hamuje fibrynolizę — proces rozpuszczania skrzeplin krwi. Ponadto Lp(a) gromadzi się w ścianie naczyniowej i pobudza stan zapalny, przyspieszając tworzenie blaszek miażdżycowych.

Poziomy Lp(a) mierzone są w mg/dL lub nmol/L. Ze względu na różnice w rozmiarze apolipoproteiny(a) między osobami w praktyce klinicznej stosowane są obie jednostki. Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS, 2022) zaleca nmol/L jako dokładniejszą jednostkę; próg wysokiego ryzyka wynosi ≥125 nmol/L, co odpowiada mniej więcej ≥50 mg/dL.

Jak powszechna jest podwyższona Lp(a) i dlaczego to ważne?

Według przeglądu systematycznego z 2024 r. (Patel et al., Frontiers in Cardiovascular Medicine), poziomy Lp(a) są determinowane genetycznie w 70–90%. Styl życia, dieta i aktywność fizyczna praktycznie nie wpływają na ten wskaźnik. Oznacza to, że osoba może mieć podwyższoną Lp(a) przy prawidłowym LDL i HDL, prawidłowej masie ciała i bez innych czynników ryzyka.

Około 20% populacji świata (ok. 1,5 mld osób) ma Lp(a) ≥50 mg/dL. Wśród Afroamerykanów częstość podwyższonej Lp(a) jest wyższa niż w populacjach białych lub azjatyckich. Tymczasem Lp(a) nie jest uwzględniana w standardowym „lipidogramie" — należy ją zlecić osobno, co wielu lekarzy robi rzadko.

Jak Lp(a) zwiększa ryzyko zawału, udaru i stenozy aortalnej?

Związek Lp(a) z chorobami sercowo-naczyniowymi był badany w dużych badaniach kohortowych i randomizacji mendlowskiej. Randomizacja mendlowska — metoda wykorzystująca warianty genetyczne jako „naturalny eksperyment" — wskazuje na rolę przyczynową, nie tylko na asocjację.

• Zawał serca: przy poziomach Lp(a) powyżej 120 mg/dL dane z randomizacji mendlowskiej wykazują 3–4-krotny wzrost ryzyka względnego (Patel et al., Front. Cardiovasc. Med., 2024).
• Ogólne MACE: metaanaliza 14 badań (Dong et al., PMC11608083, 2024) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca — HR = 1,31 (95% CI: 1,19–1,45, p=0,002). Śmiertelność z wszelkich przyczyn — HR = 1,23 (95% CI: 1,15–1,31). Oba wskaźniki niezależnie od poziomu LDL.
• Zwapnienie zastawki aortalnej: przy Lp(a) >90 mg/dL ryzyko stenozy aortalnej jest podwyższone przy HR = 2,90 (Patel et al., 2024) — ponad trzykrotnie.
• Niezależność od LDL: duża metaanaliza na poziomie uczestników (Circulation, 2024) potwierdziła, że obniżenie LDL statynami nie eliminuje ryzyka przypisywanego Lp(a). Oba czynniki sumują się.

Dane dotyczące związku Lp(a) z udarem niedokrwiennym są mniej jednorodne. Istniejące metaanalizy wykazują związek, ale siła asocjacji jest słabsza niż w przypadku zawału serca.

Dlaczego Lp(a) nie spada dzięki diecie ani ćwiczeniom?

Genetyczny charakter Lp(a) oznacza, że standardowe strategie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego działają tu inaczej. Statyny — główne narzędzie obniżania LDL — nie obniżają Lp(a), a u części pacjentów nieznacznie ją podnoszą. Dieta śródziemnomorska bogata w kwasy omega-3 obniża LDL i stan zapalny, ale praktycznie nie wpływa na Lp(a).

Niacyna w połączeniu z laropiprantem dawała obniżenie Lp(a) o około 30%, jednak ze względu na poważne działania niepożądane lek wycofano z rynku w większości krajów. Inhibitory PCSK9 (alirokumab, ewolokumab) dają umiarkowany dodatkowy efekt na Lp(a) — na poziomie 20–30% przy dobrym obniżeniu LDL.

Co zrobić przy podwyższonej Lp(a)?

Jeśli Lp(a) jest podwyższona, główna strategia polega na obniżeniu wszystkich pozostałych kontrolowalnych czynników ryzyka. Nie oznacza to, że wysoka Lp(a) automatycznie prowadzi do zawału; oznacza, że przy pozostałych czynnikach równych margines bezpieczeństwa jest węższy. Konkretne działania:

• Poznać swój poziom Lp(a) — zlecić badanie krwi (zamawiane osobno od standardowego lipidogramu).
• Omówić z kardiologiem indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe z uwzględnieniem Lp(a).
• Agresywnie kontrolować to, co jest kontrolowalne: LDL, ciśnienie krwi, palenie, nadmierną masę ciała, aktywność fizyczną.
• Śledzić dane z badań klinicznych nowych leków: pelakarsen, olpasiran i lepodisiran obniżają Lp(a) o 70–90% — wyniki fazy 3 spodziewane są w latach 2026–2027.

National Lipid Association (NLA, 2024), Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS, 2022) i Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (CCS, 2021) zalecają jednorazowy pomiar Lp(a) u każdego dorosłego — w celu oceny ryzyka przez całe życie.