Lipoproteína(a): O preditor oculto do infarto encontrado em uma a cada cinco pessoas

O que é a Lp(a) e como ela difere do LDL comum?

A lipoproteína(a), ou Lp(a), é uma partícula estruturalmente semelhante à lipoproteína de baixa densidade (LDL), mas carregando uma proteína adicional — a apolipoproteína(a). Isso muda fundamentalmente seu comportamento: a Lp(a) não apenas transporta colesterol, mas também inibe a fibrinólise — o processo de dissolução de coágulos sanguíneos. Além disso, a Lp(a) se acumula na parede vascular e promove inflamação, acelerando a formação de placas ateroscleróticas.

Os níveis de Lp(a) são medidos em mg/dL ou nmol/L. Devido a diferenças no tamanho da apolipoproteína(a) entre indivíduos, ambas as unidades são utilizadas na prática clínica. A Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS, 2022) recomenda nmol/L como unidade mais precisa; o limite de alto risco é ≥125 nmol/L, aproximadamente equivalente a ≥50 mg/dL.

Quão comum é a Lp(a) elevada e por que isso importa?

De acordo com uma revisão sistemática de 2024 (Patel et al., Frontiers in Cardiovascular Medicine), os níveis de Lp(a) são determinados geneticamente em 70–90%. Estilo de vida, dieta e atividade física praticamente não influenciam esse marcador. Isso significa que uma pessoa pode ter Lp(a) elevada com LDL e HDL normais, peso normal e sem outros fatores de risco.

Aproximadamente 20% da população mundial (cerca de 1,5 bilhão de pessoas) tem Lp(a) ≥50 mg/dL. Entre os americanos negros, a prevalência de Lp(a) elevada é maior do que nas populações brancas ou asiáticas. No entanto, a Lp(a) não está incluída no "perfil lipídico" padrão — ela deve ser solicitada separadamente, o que muitos médicos raramente fazem.

Como a Lp(a) aumenta o risco de infarto, AVC e estenose aórtica?

A ligação entre Lp(a) e doenças cardiovasculares foi estudada em grandes estudos de coorte e de randomização mendeliana. A randomização mendeliana — um método que usa variantes genéticas como "experimento natural" — aponta para um papel causal, não apenas uma associação.

• Infarto do miocárdio: em níveis de Lp(a) acima de 120 mg/dL, dados de randomização mendeliana mostram aumento de 3–4 vezes no risco relativo (Patel et al., Front. Cardiovasc. Med., 2024).
• MACE em geral: uma meta-análise de 14 estudos (Dong et al., PMC11608083, 2024) em pacientes com doença arterial coronariana — HR = 1,31 (IC 95%: 1,19–1,45, p=0,002). Mortalidade por todas as causas — HR = 1,23 (IC 95%: 1,15–1,31). Ambos independentes dos níveis de LDL.
• Calcificação da válvula aórtica: com Lp(a) >90 mg/dL, o risco de estenose aórtica está elevado com HR = 2,90 (Patel et al., 2024) — mais de três vezes.
• Independência do LDL: uma grande meta-análise em nível de participantes (Circulation, 2024) confirmou que a redução do LDL com estatinas não elimina o risco atribuível à Lp(a). Ambos os fatores se somam.

Os dados sobre a associação entre Lp(a) e AVC isquêmico são menos consistentes. As meta-análises existentes encontram uma associação, mas a força é menor do que para o infarto do miocárdio.

Por que a Lp(a) não diminui com dieta ou exercício?

A natureza genética da Lp(a) significa que as estratégias padrão de redução do risco cardiovascular funcionam de forma diferente aqui. As estatinas — a principal ferramenta para reduzir o LDL — não reduzem a Lp(a) e em alguns pacientes a elevam levemente. A dieta mediterrânea, rica em ácidos graxos ômega-3, reduz o LDL e a inflamação, mas praticamente não tem efeito sobre a Lp(a).

A niacina combinada com laropiprant produziu uma redução de Lp(a) de aproximadamente 30%, mas foi retirada do mercado na maioria dos países por efeitos colaterais graves. Os inibidores de PCSK9 (alirocumabe, evolocumabe) oferecem um efeito adicional modesto sobre a Lp(a) — em torno de 20–30% com boa redução do LDL.

O que fazer se a Lp(a) estiver elevada?

Se a Lp(a) estiver elevada, a estratégia principal é reduzir todos os outros fatores de risco gerenciáveis. Isso não significa que uma Lp(a) alta leva automaticamente a um infarto; significa que, em condições iguais, a margem de segurança é menor. Ações concretas:

• Conhecer seu nível de Lp(a) — realizar um exame de sangue (solicitado separadamente do perfil lipídico padrão).
• Discutir o risco cardiovascular pessoal com um cardiologista, levando em conta a Lp(a).
• Controlar agressivamente o que pode ser controlado: LDL, pressão arterial, tabagismo, excesso de peso, atividade física.
• Acompanhar os dados dos ensaios clínicos de novos medicamentos: pelacarsen, olpasiran e lepodisiran reduzem a Lp(a) em 70–90% — resultados de fase 3 são esperados para 2026–2027.

A Associação Nacional de Lipídios (NLA, 2024), a Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS, 2022) e a Sociedade Cardiovascular Canadense (CCS, 2021) recomendam uma medição única de Lp(a) para todos os adultos — para avaliar o risco ao longo da vida.